ECOGRAFIA DEI LINFONODI. Chiama DOTT. MARCO SURDO cell 347 742 9093

I linfonodi sono ghiandole dislocate lungo il decorso dei vasi linfatici. Da un punto di vista funzionale essi fanno parte del nostro sistema immunitario, ovvero sono la prima difesa nei confronti di qualsiasi agente nocivo per il nostro organismo.

I linfonodi possono aumentare di dimensioni (linfoadenomegalia) ed essere interessati da malattia (linfoadenopatia) per molteplici cause: infiammatorie, infettive, allergiche, tumorali.

A causa della molteplicità delle patologie che possono esitare in un coinvolgimento linfonodale, identificarne la causa può essere arduo ed impegnativo.

L’ecografia dei linfonodi, unitamente ad alcuni esami ematochimici è una delle indagini che viene prescritta subito, in quanto, se effettuata da operatore esperto, può fornire numerosi informazioni atte a discernere fra una patologia benigna ed una maligna.

In particolare, all’ecografista viene richiesto, laddove possibile, di differenziare fra un linfonodo reattivo (ovvero un linfonodo interessato da patologia infiammatoria benigna, sia essa infettiva che non) e un linfonodo neoplastico.

Prima di entrare nello specifico, va comunque specificato che i criteri ecografici sono meramente suggestivi e non già diagnostici in maniera assoluta ed inequivocabile, così come l’esame istologico del linfonodo; pur tuttavia non è pensabile avviare al chirurgo per una biopsia escissionale qualsiasi individuo con una linfoadenomegalia, riservando invece a questa opzione invasiva solo i quadri fortemente suggestivi per patologia specifica.

I linfonodi anatomicamente possiamo dividerli in superficiali e profondi.

Per quanto riguarda i profondi con gli ultrasuoni è possibile studiare i linfonodi addominali, per quanto la loro valutazione possa essere inficiata da fattori come il meteorismo intestinale. Ovviamente trattandosi di organi addominali si impiegherà la sonda convex.

I linfonodi superficiali, che vengono studiati mediante la sonda lineare, di maggiore interessa ecografico sono quelli di collo (i più importanti dei quali sono i sottomandibolari, cervicali anteriori e laterali, sovraclaveari), ascella (interessati soprattutto nelle patologie mammarie) ed inguine (linfonodi superficiali e profondi).

I criteri ultrasonorografici da valutare in corso di esame sono:

  • Dimensioni. Va da subito chiarito che visualizzare un linfonodo con l’ecografia non è di per se indice di malattia: la disponibilità di attrezzature sempre più performanti consente di insonorizzare anche linfonodi normali. In genere vengono considerati fisiologici linfonodi di dimensioni inferiori al centimetro, così come vengono considerati patologici linfonodi superiori a 5 centimetri. In considerazione del range  particolarmente ampio, si ritiene poco attendibile la valutazione monodimensionale di un linfonodo.
  • Indice di rotondità. Ben più attendibile della semplice misurazione monodimensionale, tale indice è il rapporto tra DT e DAP. Un indice uguale ad 1 (linfonodo rotondo) è suggestivo per patologia neoplastica, mentre un indice superiore ad 1 (linfonodo allungato) è suggestivo per patologia benigna.
  • Presenza di centro germinativo. Il riscontro ecografico di questa banderella ecoica centrale è un parametro fortemente suggestivo per patologia benigna.
  • Margini. Questo è un criterio poco attendibile: la presenza di margini netti è suggestiva sia per linfonodo reattivo benigno che per linfonodo sede di linfoma.
  • Ecostruttura. Il riscontro di linfonodi omogeneamente ipoecoici fino all’ anecogenicità è un segno fortemente indicativo di malignità.
  • Pattern vascolare. Anche l’esame Doppler può fornire utili indicazioni per determinare la malignità o meno di un linfonodo, soprattutto mediante l’impiego di nuove metodiche come il power Doppler. Un pattern vascolare caotico disorganizzato con flusso a maggiori resistenze è tipico dei linfonodi tumorali.

Per quanto i parametri a disposizione siano molteplici va ribadito che esistono forme dubbie, di difficile interpretazione per le quali si raccomanda  l’approfondimento diagnostico con ulteriori esami e il monitoraggio nel tempo.

Laddove il sospetto di patologia neoplastica sia molto forte, si ribadisce la necessità di procedere a biopsia del linfonodo per esame istologico, non essendo spesso il solo esame citologico sufficientemente attendibile.

 Un linfonodo reattivo infiammatorio è un linfonodo ovalare, con tipico rapporto tra asse maggiore e minore >2 (indice di solbiati). Inoltre presenta un'ecoarchitettura con ilo vascolare ben riconoscibile, una stria iperecogena adiposo-vascolare che si dispone sull'asse maggiore del linfonodo. Già questi due caratteri sono patognomonici di benignità; conforta la diagnosi una ecostruttura corticale tenuamente ed uniformemente ipoecogena.

 
Il ricorso a tecnologie di  nuova generazione come il Power Doppler in grado di studiare la vascolarizzazione e l'emodinamica dei linfonodi, anche quelli a bassa resistenza come quelli linfatici, aiuta la diagnosi perchè mostra una tipica distribuzione vascolare centrale o francamente ilare; l'analisi spettrale mostrerà poi, campionando il flusso vascolare delle arteriole linfatiche, la tipica assenza di elevate resistenze - impedenze, con indici emodinamici generalmente caratterizzati da medio-basse velocità di picco sistolico ed indici di resistenza <0.90-1.
 
 
 

Usando questi accorgimenti la discriminazione di un linfonodo benigno, reattivo infiammatorio da un linfonodo neoplastico è discretamente agevole dato che viceversa i linfomi e i linfonodi metastatici han tipicamente una forma  tondeggiante (indice di solbiati <2), la sua tessitura ecostrutturale è ipoecogena. 
 
 
 
 
Si osseva scompaginamento della normale anatomia che rende irriconoscibile l'ilo e correla a note microcolliquative di stampo metastatico.
 
E tuttavia esistono delle forme borderline e/o delle situazioni in cui ad una ecoarchitettura abbastanza simile a quella di un linfonodo normale, vedi immagine accanto, consegue il riscontro di lesioni che istologicamente mostrano invece natura eteroplastica. 
 
L'esame Doppler è al riguardo un'utile guida diagnostica mostrando la tendenza alla arborizzazione, invero talvolta riscontrata anche nelle forme benigne caratterizzate da un linfonodo notevolmente ipertrofico.
 
 
Fortemente suggestivo invece il sospetto diagnostico in presente di una spiccata vascolarizzazione che tende ad estendersi alla periferia del linfonodo, caotica (perdita dell'anatomia vascolare) con elevate impedenze resistive all'analisi emodinamica delle arteriole (prima immagine)
 
 
Nella pratica clinica è stato tuttavia dimostrato che spesso i linfonodi linfomatosi possono presentare caratteristiche "borderline" con i reattivo-infiammatori e questi stessi possono rappresentare (l'arborizzazione dal centro alla periferia del linfonodo in gran parte benigna ad esempio è talvolta riscontrata nei linfomi), all'inizio di una malattia neoplastica distrettuale, uno stadio iniziale di malattia del linfonodo in cui, come già ricordato, ad un'iniziale azione di resistenza ed opposizione alla diffusione del tumore, da parte del linfonodo, seguirà la vera e propria infiltrazione (nell'immagine accanto quest'evenienza è ben elucidata dai foci neoplastici che alterano l'ecoarchitettura del linfonodo).

Per questo motivo, specie se non è possibile orientarsi univocamente per una genesi infettiva, sistemica o locale, ogni linfonodo andrebbe sottoposto a routinari controlli in grado di segurine l'eventuale evoluzione infiltrativa.
 
 
In questo contesto, le nuove risorse tecnologiche come l'elastosonografiche studia la densità tissutale della formazione esplorata (più dura in caso di degenerazione tumorale)
 
 
 
 
 
e la più studiata e validata  ecografia con mezzo di contrasto, seppur estremamente accurate, possono comunque fallire la diagnosi se anticipano lo stadio infiltrativo, in particolar modo la seconda quando l'architettura vascolare del linfonodo non assume i caratteri distorti e tipici delle forme neoplastiche.
Ciononostante, può anche fortificare l'orientamento e l'interpretazione diagnostica nei casi dubbi o guidare la necessità di una caratterizzazione cito-istologica (la biopsia escissionale più che l'agoaspirato).
 
 
L'intenso stimolo irritativo nelle forme reattivo infiammatorie mostrerà infatti la tipica iperplasia vascolare (da iperemia) con intenso contrast enhancement dalla fase arteriosa a quella parenchimale.
Per contro quando il linfonodo viene infiltrato, da un linfoma piuttosto che da una neoplasia mammaria, tiroidea, etc, s'assiste alla neoangiogenesi capricciosa alla base del segnale arborizzato e periferico al power Doppler ed alla distruzione di sezioni di corticale (la parte funzionale del linfonodo), infiltrata (mangiata) dal tumore, che indurranno un contrast enhancement progressivamente più disarmonico e capriccioso. fin al tipo aspetto "punctuate defect", a "campo stellato", più grossolano nel caso delle infiltrazioni metastatiche del linfonodo (accanto), nonchè perduranti in tutte le fasi.
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 




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