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PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

I caratteri ecografici del nodulo benigno della mammella sono riportati successivamente.

L’aspetto ecografico della cisti semplice è quanto mai caratteristico e rappresentato da una formazione anecogena ovoidale talora a contorni policiclici a margini netti con rinforzo di parete posteriore e coni d’ombra bilaterali.

Il contenuto della cisti può risultare più o meno ipoecogeno per la presenza di versamenti emorragici o di liquido denso corpuscolato.
Nelle cisti infette oltre alla presenza di echi in sospensione o di sedimento si rileva un ispessimento iperecogeno della parete che si continua con un alone ipoecogeno costituito dal tessuto ghiandolare contiguo edemigeno.

La presenza di cisti “sporche” qualora non si associ una evidente sintomatologia flogistica ed ancor più il rilievo di aggetti iperecogeni con atteggiamento vegetante nel lume cistico necessitano di una tipizzazione citologica agobioptica per il rischio di una alterazione maligna.
L’aspetto ecografico del fibroadenoma è rappresentato da una formazione ipoecogena a contorni regolari e margini ben delimitabili non ecoattenuante, frequentemente con coni d’ombra bilaterali, caratterizzato da un rapporto L/ T inferiore a 0.5.

L’ecogenicità del nodulo può comunque variare a seconda della diversa rappresentazione della componente epiteliale e fibroconnettivale, nonché per la eventuale presenza di precipitati fibrojalini e calcifici.
Il fibrolipoma si presenta ecograficamente come una formazione a contorni ben delimitabili localizzata superficialmente nel contesto del tessuto adiposo preghiandolare, ecostrutturalmente costituita da un tessuto ipoecogeno con fini striature ecogene ad andamento pressoché parallelo al piano contenuto.

Tale aspetto ecostrutturale è simile a quello delle zolle adipose preghiandolari delimitate dai ligamenti del Cooper che non presentano peraltro una netta delimitazione dei contorni su tutti i piani di scansione.
La patologia flogistica della mammella, facilmente diagnosticabile per l’associarsi del quadro clinico sintomatologico di arrossamento cutaneo, tumefazione e dolore, è rappresentato ecograficamente dalla presenza di ampie aree di tessuto ghiandolare a contorni non ben delimitabili disomogeneamente ipoecogene per i fenomeni edemigeno-congestizi. In caso di ascessualizzazione in tale contesto si rilevano focolai ad ecostruttura più marcatamente e disomogeneamente ipoecogena riferibili al materiale fluido -denso-necrotico-purulento sovente delimitati da una parete iperecogena a contorni sfumati.

L’ectasia dei dotti galattofori è caratterizzata da una dilatazione al di sopra dei 2 mm di tali strutture che possono assumere un andamento serpiginoso. Di fondamentale importanza risulta lo studio con sonda ad elevata frequenza del contenuto e delle pareti di tali dotti al fine di evidenziare l’eventuale presenza di irregolarità delle pareti o di formazioni solide papillomatose aggettantesi nel lume del dotto.

PATOLOGIA MALIGNA DELLA MAMMELLA

I caratteri ecografici del nodulo maligno sono riportati succesivamente.

L’aspetto ecografico basilare è quello di un’area nettamente ipoecogena rispetto al tessuto ghiandolare circostante di forma irregolare, a contorni frastagliati ed a margini mal delimitabili.

Il processo invasivo microspiculare si può manifestare sotto forma di una corona ecogena ovvero di un’area iperecogena spessa alcuni millimetri situata sul margine prossimale della formazione.

I noduli maligni della mammella esercitano frequentemente una attenuazione della trasmissione del fascio ultrasonico. Tale attenuazione può essere di entità variabile fino al prodursi di un cono d’ombra posteriormente al nodulo che impedisce la definizione della parete posteriore del nodulo e del tessuto ghiandolare retrostante.

Il cono d’ombra maligno è a limiti irregolari centrale o unilaterale e quindi differenziabile dai coni d’ombra benigni di parete o prodotti da calcificazioni. II quadro di attenuazione dipende dalla presenza del tessuto fibroconnettivale nel contesto del nodulo (Kobayaschi 1979): i carcinomi duttali di tipo scirroso e lobulari infiltranti che presentano circa un 70% di contenuto fibroconnettivale danno luogo molto frequentemente ad un evidente cono d’ombra posteriore che risulta invece assente nei carcinomi midollari e colloidei che presentano un 20% di tessuto fibroconnettivale.
Il carcinoma della mammella tende spesso a presentare ecograficamente una estensione più sul diametro longitudinale che trasversale, avendosi un rapporto L/T superiore ad 1. Esso risulta inoltre negativo al test della compressione non rilevandosi, in tale condizione, significative deformazioni della forma del nodulo né sostanziali variazioni dell’ecostruttura interna.
L’indagine ecografica è inoltre in grado di evidenziare alterazioni dei tessuti ghiandolari contigui al nodulo maligno.
Quando il piano cutaneo della mammella è invaso dal processo neoplastico, appare ispessito, potendosi rilevare una perdita di regolarità del profilo convesso mammario.
Il tessuto adiposo sottocutaneo, presente superiormente al carcinoma, può risultare di spessore nettamente ridotto e talora punteggiato da una fine iperecogenicità.
Le travate fibroconnettivali di sostegno, normalmente disposte con un andamento pressoché parallelo al piano costale, risultano sovvertite e talora mossate a livello della neoplasia, potendosi rilevare anche alterazioni delle creste del Duret e dei ligamenti del Cooper.
Si deve tener presente come dei tipi di carcinomi ed in particolare i carcinomi midollare e colloide tendono a non mostrare, all’indagine ecografica, evidenti segni di malignità presentandosi come formazioni di aspetto simil cistico a contorni ben delimitabili, a contenuto finemente ipoecogeno e non ecoattenuanti. La diagnosi ecografica risulta per tali motivi spesso difficoltosa e si basa sul completamento diagnostico agobioptico sempre necessario in presenza di formazioni pseudocistiche in particolare qualora riscontrate in donne in postmenopausa.

L’INDAGINE ECOGRAFICA NELLA DIAGNOSTICA SENOLOGICA

Donne sintomatiche

Nelle donne che accusano alterazioni sintomatologiche alle mammelle (mastodinia, presenza di tumefazioni nodulari o a placca) o nelle quali alla visita clinica si sia rilevata una tumefazione mammaria, l’iter diagnostico dipende dall’età della paziente (Feig 1992).
Nelle donne molto giovani, di età inferiore a 30 anni, nelle quali è frequentemente riscontrabile un seno denso a prevalente componente ghiandolare, l’ecografia deve essere considerata l’esame strumentale di prima istanza a completamento della visita clinica. L’ecografia può essere infatti in questi casi quasi sempre già dirimente e conclusiva consentendo di identificare nella maggior parte dei casi alterazioni benigne della mammella che verranno successivamente sottoposte a periodici controlli clinico strumentali. Nei casi ecograficamente dubbi si procederà ad un approfondimento diagnostico Rx mammografico o direttamente ad una tipizzazione citologica agobioptica a seconda delle caratteristiche della mammella ed in particolare al grado di densità della stessa che possa o meno rendere difficoltosa l’indagine radiologica.
Nei casi di mammella secernente secrezione ematica o sieroematica si rende comunque necessario l’impiego della mammografia e galattografia.
Nelle donne tra i 30 ed i 40 anni in presenza di mastodinia o di tumefazioni a placca l’ecografia si può ancora considerare l’esame di prima istanza a seguito della visita clinica necessitando comunque, qualora il reperto ecografico sia di alterazione benigna, di periodici controlli ecografici ed Rx mammografici nel follow up della paziente.
In presenza, alla visita clinica, di una tumefazione nodulare circoscritta l’ecografia è in grado di differenziare la natura cistica o solida della stessa risultando comunque sempre opportuna una integrazione diagnostica Rx mammografica in tutti i noduli solidi anche se ecograficamente non sospetti. Tutti i casi dubbi o sospetti su base ecografica e/o mammografica richiedono comunque un accertamento bioptico citologico.
Oltre i 40 anni ed ancor più in età post-menopausale la mammografia rappresenta l’esame di prima istanza nella paziente sintomatica, potendo comunque l’ecografia rappresentare un valido completamento diagnostico nella differenziazione solido/liquido della formazione, nello studio delle mammelle ad elevata componente fibroghiandolare e nello studio di quelle opacità nodulari che all’indagine mammografica non presentino tutti gli aspetti semeiologici di benignità.
Ovviamente ed ancor più in questa fascia di età che è a più elevato rischio per carcinoma della mammella, tutti i casi dubbi o sospetti necessitano di un approfondimento diagnostico citologico agobioptico.

Donne asintomatiche: screening e diagnosi precoce

L’unico screening diagnostico in donne asintomatiche che si è dimostrato in grado di ridurre la mortalità per carcinoma della mammella è l’esame mammografico eseguito a cadenza biennale nelle donne con età superiore ai 50 anni. Al di sotto di tale età non si hanno attualmente metodiche di indagine di screening di efficacia dimostrata, risultando tuttora una questione “aperta” il problema dello screening nelle donne tra i 40-49 anni (M. Rosselli Del Turco 1994).
Piuttosto che di un discorso di screening nella donna asintomatica di età inferiore a 50 anni si può proporre un auspicabile tentativo di diagnosi precoce del cancro della mammella in gruppi di popolazione ad alto rischio.
L’identificazione di quali debbano essere le categorie di popolazione a rischio da indagare, i protocolli di indagine strumentale da attenuare e l’efficacia di una diagnosi precoce del tumore della mammella in donne asintomatiche di età inferiore ai 50 anni sono peraltro tuttora oggetto di studio e di ricerca.


BIBLIOGRAFIA

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO BENIGNO

 

Forma Regolare
Contorno Netto liscio
Alone iperecogeno Assente
Echi interni Fini ed omogenei
Echi posteriori Aumentati
Coni d’ombra bilaterali Presenti
Rapporto L/T < 0,5
Test compressione Positivo


Assenza di alterazioni del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate fibroconnettivali)

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO MALIGNO

 

Forma Irregolare
Contorno Sfumato e liscio
Sfumato e frastagliato
Alone iperecogeno Presente
Echi interni Marcata ipoecogenicità
Ipoecogenicità con echi grossolani
Echi posteriori Cono d’ombra centrale
Cono d’ombra unilaterale
Rapporto L/T > 1
Test compressione Negativo


Alterazione del tessuto ghiandolare contiguo (tessuto adiposo, travate fibroconnettivali, dotti galattofori)





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